แบบฟอร์มกรอกข้อมูลใบสมัครเข้าเรียนโรงเรียนอุตรดิตถ์
ประเภทนักเรียนนอกเขตพื้นที่บริการ
คำชี้แจง * จำเป็น , กรณีที่ช่องใดไม่มีข้อมูลให้ใช้เครื่องหมาย -
1.ชื่อผู้สมัคร
:
กรุณาเลือก
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
*
A value is required.
A value is required.
*
ชื่อผู้สมัคร
*
Exceeded maximum number of characters.
*
นามสกุล
*
*
2.เลขประจำตัวประชาชน
:
กรุณากรอกหมายเลขประชาชน.
Invalid format.
เลขประชาชนไม่ถูกต้อง.
เลขประชาชนไม่ถูกต้อง.
*
3.วัน/เดือน/ปีเกิด
:
วันที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
เลือกเดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
พ.ศ.
เลือกปี
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2556
2557
เพศ
ชาย
หญิง
ศาสนา
*
เชื้อชาติ
*
สัญชาติ
*
4.ที่อยู่(ตามทะเบียนบ้าน)
:
บ้านเลขที่
*
หมู่ที่
*
ถนน
*
ตำบล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
เลือกจังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ชลบุรี
เชียงใหม่
เชียงราย
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นราธิวาส
น่าน
นนทบุรี
บุรีรัมย์
ประจวบคีรีขันธ์
ปทุมธานี
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พัทลุง
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สมุทรสาคร
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สตูล
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
*
รหัสไปรษณีย์
*
เบอร์โทรศัพท์
*
5.ชื่อบิดา
:
คำนำหน้าชื่อ
*
ชื่อ
*
นามสกุล
*
โทรศัพท์
*
6.ชื่อมารดา
คำนำหน้าชื่อ
*
ชื่อ
*
นามสกุล
*
โทรศัพท์
*
7.ชื่อผู้ปกครอง
:
คำนำหน้าชื่อ
*
ชื่อ
*
นามสกุล
*
โทรศัพท์
*
โปรดระบุความสัมพันธ์
*
8.สำเร็จการศึกษาหรือ
:
โรงเรียน
*
ถนน
*
ตำบล
*
กำลังศึกษาชั้น ป.6
อำเภอ
*
จังหวัด
เลือกจังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ชลบุรี
เชียงใหม่
เชียงราย
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นราธิวาส
น่าน
นนทบุรี
บุรีรัมย์
ประจวบคีรีขันธ์
ปทุมธานี
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
พัทลุง
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สมุทรสาคร
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สตูล
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
*
9.ผลคะแนน O-net
(โปรดระบุผลคะแนนสอบที่ได้) หากยังไม่ทราบคะแนนให้ใส่ 0 กรุณาส่งผลคะแนน O-Net ภายในวันที่ 26 มีนาคม 2563 ณ ห้องกลุ่มบริหารงบประมาณ (ห้อง 114)
วิชาภาษาไทย
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบ
คะแนน
วิชาวิทยาศาสตร์
A value is required.
คะแนน
วิชาภาษาอังกฤษ
A value is required.
คะแนน
วิชาคณิตศาสตร์
A value is required.
คะแนน
10.มีความประสงค์สมัครเข้าเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1 ปีการศึกษา 2563
- เงื่อนไขพิเศษ
ไม่ประสงค์
ประสงค์
(ถ้ามีคุณสมบัติตามเงื่อนไขให้แนบหลักฐานประกอบการพิจารณา)
นักเรียนเป็นบุตรผู้เสียสละเพื่อชาติหรือผู้ประสบภัยที่ต้องได้รับการสงเคราะห์เป็นพิเศษ
นักเรียนเป็นบุตรข้าราชการครูและบุคลากรของโรงเรียนอุตรดิตถ์
12.กรณีที่สอบเข้าเรียนไม่ได้ ประสงค์เลือกโรงเรียนคู่ขนาน
(ให้เลือกเรียงตามความต้องการ)
อันดับที่ 1
ลับแลพิทยาคม
ลับแลศรีวิทยา
ทุ่งกะโล่วิทยา
เตรียมอุดมศึกษาน้อมเกล้าอุตรดิตถ์
น้ำริดวิทยา
ไม่ประสงค์เลือก
อันดับที่ 2
ลับแลพิทยาคม
ลับแลศรีวิทยา
ทุ่งกะโล่วิทยา
เตรียมอุดมศึกษาน้อมเกล้าอุตรดิตถ์
น้ำริดวิทยา
ไม่ประสงค์เลือก
อันดับที่ 3
ลับแลพิทยาคม
ลับแลศรีวิทยา
ทุ่งกะโล่วิทยา
เตรียมอุดมศึกษาน้อมเกล้าอุตรดิตถ์
น้ำริดวิทยา
ไม่ประสงค์เลือก
อันดับที่ 4
ลับแลพิทยาคม
ลับแลศรีวิทยา
ทุ่งกะโล่วิทยา
เตรียมอุดมศึกษาน้อมเกล้าอุตรดิตถ์
น้ำริดวิทยา
ไม่ประสงค์เลือก
อันดับที่ 5
ลับแลพิทยาคม
ลับแลศรีวิทยา
ทุ่งกะโล่วิทยา
เตรียมอุดมศึกษาน้อมเกล้าอุตรดิตถ์
น้ำริดวิทยา
ไม่ประสงค์เลือก